Online Diyet Bilgi Formu

Sağlıklı bir yaşama adım atmak üzeresiniz. Sizi daha yakından tanıyabilmemiz için lütfen aşağıdaki formu eksiksiz doldurunuz. ZORUNLU ALANLARI DOLDURMAZSANIZ ANAMNEZ FORMUNUZ BİZE ULAŞMAYACAKTIR.

1Kişisel Bilgiler

Adınız Soyadınız *

E-posta Adresiniz *

Telefon Numaranız (WhatsApp Üzerinden İletişime Geçmek İçin) *

Yaşınız *

Cinsiyetiniz *

Kadın

Erkek

2Fiziksel Ölçümler

Boyunuz (cm) *

Kilonuz (kg) *

Hedef Kilonuz (kg)

3Sağlık ve Yaşam

Tanısı konulmuş herhangi bir hastalığınız, kullandığınız ilaç veya geçirilmiş ameliyatınız var mı? *

Alerjiniz veya intoleransınız olan herhangi bir besin var mı? *

Rutin uyku düzeniniz nasıldır? (Kaçta yatar, kaçta kalkarsınız?) *

Çalışıyor musunuz? Mesai saatleriniz ve işinizin fiziksel yoğunluğu nasıl? Çalışıyorsanız izin günleriniz ne zaman?⁠ *

4Beslenme Alışkanlıkları

Yemekleri siz mi yaparsınız? *

Şu anki öğün saatleriniz nasıldır? *

Hafta sonu beslenmenizde bir değişiklik oluyor mu hafta sonu kaç öğün besleniyorsunuz? *

Kahvaltı Alışkanlığı

Yapar mısınız? Evde mi yaparsınız? Neler tercih edersiniz? (Omlet, menemen vs. yapabilir misiniz?) Yoksa daha basit klasik kahvaltılar mı tercih edersiniz? Genel olarak kahvaltıda neler tercih ettiğinizi kısaca özetler misiniz? *

Öğle Yemeği

Tüketir misiniz? Evde mi iş yerinde mi tüketiyorsunuz? Öğle yemeğini iş yerinde tüketiyorsanız iş yerinde çıkan yemekler için bir listeniz var mı yoksa yanınızda mı taşıyorsunuz? *

Akşam Yemeği

Akşam yemeği tüketir misiniz? Her şeyi pişirme imkanınız var mı? Pratik mi olmalı? Akşam yemeklerinde bir yemeği iki kere üst üste tüketmek mi sizin için daha pratik olur yoksa her gün farklı akşam yemekleri mi istersiniz? *

Öğünlerde ekmek tüketiyor musunuz? Tüketiyorsanız günde toplam kaç ekmek tüketiyorsunuzdur? *

Öğün atlar mısınız? *

Yemeyi sevmediğiniz sıklıkla tüketmek istemediğiniz bir yemek veya bir besin var mı? *

Asla yemem dediğiniz birşey var mı? *

Yemezsem olmaz dediğiniz besinler var mı? *

5Geçmiş Deneyimler

Daha önce diyetisyen geçmişiniz oldu mu? *

Evet

Hayır

Bizimle yollarınız nasıl kesişti? *

6Kan Tahlili

🩸

Varsa son 6 aya ait kan tahlili bilgilerinizi WhatsApp üzerinden iletebilirsiniz.

Paylaştığınız bilgiler KVKK kapsamında gizli tutulur ve üçüncü şahıslarla paylaşılmaz.